UC ETCカードお申込フォーム

【必要書類】

• 車検証のコピー
• ETC車載器セットアップ証明書のコピー（セットアップ済のもの）

法人名 ※必須 法人名（フリガナ） ※必須 法人番号 肩書・代表者名 ※必須 肩書・代表者名（フリガナ） ※必須

※登記されている本店所在地をご入力ください。

法人所在地郵便番号 ※必須 法人所在地 ※必須 法人所在地（フリガナ） ※必須 法人所在地 TEL ※必須 法人所在地 FAX

※送付物等の郵送先をご入力ください。

カード・請求書郵送先郵便番号
※必須 カード・請求書郵送先 ※必須 カード・請求書郵送先
（フリガナ） ※必須 カード・請求書郵送先 TEL ※必須 カード・請求書郵送先 FAX ご担当者氏名 ※必須 ご担当者氏名（フリガナ） ※必須 ご担当者電話番号 ご連絡用メールアドレス ※必須 代表者自宅郵便番号 ※必須 代表者自宅住所 ※必須 代表者自宅住所（フリガナ） ※必須 代表者自宅住所 TEL ※必須 代表者自宅住所 FAX 代表者携帯電話番号 ※必須 資本金額 ※必須 業種 ※必須 事業内容 ※必須

※許認可番号を取得されている場合はご入力ください。こちらは任意項目になります。
※運送業に該当する場合、必ずご入力ください。

許認可番号 従業員数 ※必須 UC ETCカード申込枚数 ※必須 月間利用予定額 ※必須
（カード1枚につき）

車検証ファイルを複数アップロードする場合はCtrlボタンを押して、ファイルを複数選択してください。

【必要書類】※利用予定車両全台分の車検証をアップロードください。

• 車両の車検証のコピー
• 車両のETC車載器セットアップ証明書のコピー（セットアップ済のもの）

【車検証アップロードについて】
・必要書類
車検証
※車両名義は法人・個人問わずカード作成が可能となります。
ETC車載器が搭載されている車両且つ車載器セットアップが正常にされている車検証をご提出ください。
ETCセットアップの登録不備が判明した際には、再セットアップをご依頼させていただきます。

【ETCセットアップとは】
ETC車載器内部の登録情報として
・車両番号
・車種（普通車、中型車など）
・所有者、使用者情報
上記情報を基に料金徴収が行われますが、車両番号変更や中古車情報により内部情報が旧情報のままのケースがございます。
最寄りのセットアップ店で情報の更新が行えます。