ETCカード紛失・盗難フォーム

本申し込みをもって、紛失あるいは盗難によるETC カード利用停止の措置を依頼します。
お申し込み後、カードを再利用し事故等が起きた際、貴組合に対し一切の責任を問いません。

以下のフォームに記入して送信ボタンを押してください。