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UC ETCカードお申込フォーム

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肩書
代表者名
肩書
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例:123-4567

※送付物等の郵送先をご入力ください。

例:123-4567
例:03-3123-4567
例:03-3123-4568
※お手続き後に本メールアドレス宛に書類を送付いたしますので、
携帯メールアドレスはお控えくださいますようお願いいたします。
例:123-4567
例:03-3123-4567
例:03-3123-4568
例:090-1234-5678
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※運送業に該当する場合、必ずご入力ください。

人(パート・アルバイト除く) (半角数字)
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20枚以上お申込の場合、カード発送までお時間を頂きます。
ご希望があれば、以下の情報も手続き完了後にご案内致します。

  • (ENEOS、出光、宇佐美、昭和シェル、コスモ、ESSO-Mobil ゼネラル)
  • (自社所有のお車をリースに変更することも可能です)

以下の利用規約と定款をご覧になり、ご同意ください。